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举凡遇到一个社会问题，要辨别它是体制问题、发展问题，还是更一般性的问题，要看看美国的情况。XFR曹操读书网

美国的一个重要可比特征是，这是一个人口基数非常大（2018年为3.3亿人），人口构成非常多样化（作为移民国家，各种种族民族宗教林立），作为一个大国，人均GDP又非常高（近6万美元，平价购买力国际第6，名义购买力国际第9），和卡塔尔、卢森堡、澳门、新加坡这样的小地方不同，是一个真正的超级富裕的大国。另外还有一点，美国的贫富差异较大——基尼系数41.5，是发达国家中最不平等的。美国又有巨大人口基数的普通阶层家庭可做为中等收入国家的某种比较。最后，美国被认为是西方代议制民主体制最成功的典范。无论是国内的老派“自由派”“公知”，以及香港的反对派，美国都被视为“灯塔”，因此就更要看看美国的情况。XFR曹操读书网

如本博之前写的，哈佛肯尼迪学院亚洲中心过去开过很多期的公共管理课程，对中国学员，致辞时总有一句：XFR曹操读书网

“One of the key lessons that has emerged from our experience has been that despite historical and cultural differences, leaders from a range of sectors and interests in China and the US are dealing with similar challenges and goals, while working under similar constraints.”XFR曹操读书网

（“经过多年积淀，我们得出的一个核心体验是：尽管存在不同的历史与文化差异，但中美两国各种各样的部门行业面临的挑战与目标非常相似，只是受到不同的外部约束）。XFR曹操读书网

言下之意就是不是什么问题都是体制或政治问题。很多问题可以抛开体制和政治，具有共性特征。XFR曹操读书网

所以，遇到问题，始终要看看美国的情况。XFR曹操读书网

网上一搜，发现美国的对医暴力事件也颇为严重。而且美国是居民持枪械的地方，动不动就打死人。XFR曹操读书网

一、近年来的极端暴力事件

1.2016年3月，路易斯安那州75岁的泌尿科医生Elbert Goodier在为患者看诊时，被他另一名患者一枪击中头部死亡，凶手随后在附近的Wendy’s快餐店门口吞枪自尽。^{[1]2.2015年1月，美国最富盛名医院之一的Brigham and Women’s Hospital的55岁心脏外科医生Michael Davidson在医院被患者家属枪杀，凶手随即吞枪自杀。[2]3.2013年1月，加州Orange County，泌尿科医生Ronald Gilbert被他的前列腺症患者枪杀在办公室里。凶手Stanwood Elkus对医生开了10枪。原因是对医生20多年前（1992年）的一次不成功的前列腺手术不满。[3]4.2011年5月，弗罗里达医院的移植科大夫Dmitriy Nikitin在医院停车场被患者Nelson Flecha 枪杀。凶手随即吞枪自杀[4]5.2011年7月，71岁的弗吉尼亚心理医生Mark Lawrence被患者Barbara Newman在办公室枪杀。凶手随后吞枪自尽。[5]6.2008年2月，56岁的纽约心理医师Kathryn Faughey在办公室被患者Davird Tarloff用刀杀死。之前，两人在办公室相谈30分钟之久。[6]7.2007年，20岁的患者Vitality Davydov用拳头打死了他的心理医师Wayne Fenton，一位精神分裂领域的著名医生。这位Vitality Davydov在2011年又在精神病院杀死了室友David Rico-Noyola[7]8.2008年2月，马萨诸塞州，53岁的心理医生在住所Diruhi Mattian被18岁的患者Thomas Belanger刺死。[8]9.2006年10月，皮肤科医生David Cornbleet在办公室被一个五年前的病人袭击。医生身中20多刀身亡。[9]10.1992年，著名的耳鼻喉科专家，42岁的John Kemink被患者在密歇根大学耳鼻喉科诊所的检查室内枪击身亡。他头部、肩部及腹部中弹。凶手Chester Leo Posby是John Kemink的常年病人。[10]XFR曹操读书网}

这里不包括一些具有特殊性的案子，例如已经被关在精神病院的病人伤人事件：2016年精神病人Tony Lee Cason在达拉斯杀害了精神医师Ruth Anne MarDock；不包括2018年司法精神病医生Steven Pitt被刺杀事件（美国人眼中的对医暴力的重大事件）。更不包括发生众多在医院的枪击事件，例如2018年芝加哥Mercy Hospital的急诊科医生Tamara O’Neal在医院被前未婚夫杀害（一死六伤）。XFR曹操读书网

以上案例是笔者随意在网络搜索到，有新闻报道的，并非穷举。XFR曹操读书网

另据统计，1980~1990年，共有在106名医疗人员受到暴力攻击在工作场所死亡，包括27名药剂师、26名以上及53名护士。（Goodman RA, Jenkins EL, Mercy JA: Workplace-related homicide among health care workers in the United States, 1980 through 1990, JAMA 1994）。XFR曹操读书网

2012年有一篇论文专门分析了美国在2000~2011年的医院枪击事件（Kelen GD, Catlett CL, Kubit JG, Hsieh YH., Hospital-based shootings in the United States: 2000 to 2011, Annals of Emergency Medicine 2012）。摘取结论：XFR曹操读书网

对这段时间发生的154起医院枪击事件进行了分析，其中91起（59%）发生在医院内，63起（41%）发生在医院场地外。枪击案发生在全美40个州，共有235名受害者伤或亡。犯罪人基本都是男的（91%），遍布各个年龄群体。急诊科是最多发地带（29%），然后是停车场（23%）及病人房间（19%）。大多数的事件中都有一位意志坚决的枪手，动机可以分为怨恨（27%），自杀（21%），为亲人“安乐死”（14%）、逃狱（11%）等。最常见的受害者：犯罪者本人（45%），医院雇员（20%），医生（3%），护士（5%）。XFR曹操读书网

可以看出，美国不仅仅杀医事件多，在医院发生的暴力也很多，从绝对数量看是惊人的。XFR曹操读书网

二、其他一般性的对医暴力

其他一般性的对医暴力事件就更多了：XFR曹操读书网

•根据美国的职业安全与保健管理总署（Occupational Safety and Health Administration，OSHA）统计，每年发生在工作场所的25,000起重大暴力攻击事件（assault）中，有75%发生在医疗和社会服务行业；OSHA认为，医疗行业人员受到暴力攻击的概率是其他私营行业工作者的四倍；•美国劳工统计局（（Bureau of Labor Statistics，BLS）的数字类似，例如2013年全年工作场所发生了26,000攻击导致重伤事件，其中医疗保健及社会服务领域占到近75%。•《National Crime Victimization Survey》显示，医疗行业工作者比其他行业员工在工作场所受到暴力攻击的机率高20%•一项针对美国170所大学医院的调查发现，57%的急诊科雇员曾在过去五年内收到过武器威胁（Kuhn W. Violence in the emergency department. Managing aggressive patients in a high-stress environment. Postgraduate Medicine. 1999）•一份发表在《New England Journal of Medicine》上的对全美研究的报告^{[11]显示，超过80%的急诊科医生称，过去12个月里，他们在工作中成为暴力目标。具体而言，75%是言语威胁，21%是身体袭击，5%是在工作场所以外的对峙，2%是跟踪。•由于暴力袭击与医患接触时间成正比，因此，护士及助理护士是受到攻击最多的群体。《Minnesota Nurses’ Study》发现，每年言语与身体暴力的比率分别为39%和13%。在另一项研究里，46%的护士称在过去最近5次当班中经历过某种形式的暴力，其中三分之一涉及身体暴力。•2002年一份研究显示，急诊科的护士是受到暴力攻击比率最高的，100%称在过去一年遭受言语暴力，82.1%称遭受身体暴力•根据美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）的报告，2012~2014年，暴力导致的护士及助理护士受伤事件将近翻倍，同期其他医生及医疗专业人员遭遇的暴力也有小幅上升•护理机构的护士也是重灾区，59%的人称每周会经受暴力，16%称每天都有。另外，51%称曾被病人致伤，其中38%需要就医•精神病/心理科的住院医生及护理人员是另一个暴力重灾区，受到攻击的概率要高过其他领域，甚至高过急诊科。一项研究表明，40%的心理医生称遇到过身体暴力攻击。对一所司法精神医院（forensic psychiatric hospital）的全体工作人员的调查发现，过去一年中发生言语冲突的概率为99%，发生身体暴力冲突的为70%。精神病/心理科的助理人员遭受工作场所暴力的概率是全国平均水平的69倍。•密歇根州立大学的研究者估计，工作场所暴力的实际数量是BLS估计的三倍，因为，因为大多情况下受害者不会将暴力事件报告。另有研究发现，急诊科医生对暴力的报告率为26%；护士为30%；大部分人不报告这些事件，因为认为应对暴力就是工作的“组成部分”。XFR曹操读书网}

……XFR曹操读书网

三、美国医暴的特征及启示

由上可见，在美国，对医暴力也是非常严重的问题。而且从美国案例看，还有几个重要的洞见：XFR曹操读书网

一是对暴力形式的理解，言语威胁及暴力、身体伤害、性骚扰/攻击、破坏、尾随跟踪这些都是暴力，不只是身体上对医生造成伤害。医生暴力致死是冰山很小的一角。大部分暴力是看不见的。XFR曹操读书网

二是医护人员对暴力的报告率很低，估计因为暴力实在太多，是常态化的，要经常性应付。因为太常态化，他们甚至已经说不清楚什么是暴力或者哪些是可以“容忍”或必须应付的暴力。XFR曹操读书网

三是不同细分领域和工种医护人员遭受暴力的概率是不同的。重灾区是急诊科、精神病/心理科、护士/看护。另外，本博上篇的印度经验还显示，年轻医生收到伤害的概率大于年长医生（这是一个社会文化特征）。XFR曹操读书网

四是医院里涉及生死，人们情绪激动，本来就是一个容易发生极端事件的地方。从美国医院枪击案看来，枪手的攻击范围实际上很广，医院工作人员只占伤亡者的三分之一。给人们的启示是：医院这个地方是风险高发地，是需要有保安的。XFR曹操读书网

相比中国和印度，美国还有几个特征：XFR曹操读书网

一是心理医生是一个重要的受害群体，包括前面杀医事件，很多都是针对心理医生的。心理医生只是对有精神困扰的人士提供咨询及临床治疗。这些有精神困扰的人士是自由生活在社会里的。如果放到中国、印度等发展中社会，他们只是普通社会的一员，甚至不会意识到自己存在心理疾病、获得心理治疗，更不会发展出医患关系。美国心理治疗行业非常发达，是医患关系及潜在冲突的原因。另外，心理治疗私密、个人，也给医患冲突制造了额外的风险。XFR曹操读书网

二是美国社会其实是一个社会矛盾非常冲突（贫富差距非常大）、种族矛盾尖锐、各种特有的社会问题突出（例如滥用毒品问题）的社会，也存在很多高犯罪率的问题社区。这是一个高度暴力化的社会，医院的防暴意识因此也尤其强。XFR曹操读书网

三是极端暴力情形下，使用枪械的非常多，通常可以致死。这是美国相对其他社会而言的特有问题。因此，美国设置医院保安的问题只会更加突出。XFR曹操读书网

笔者只是简单搜索一下，就发现对医疗工作人员的暴力问题在美国也是一个严重的社会问题。医生、护士在美国也是高危行业。这说明医患冲突不但不能用体制和政治来解释，而且也不能简单地用经济、社会发展来解释。医患冲突可能是现代医疗的一个普遍性问题，其并不会通过中国经济增长、社会发展、医疗资源的丰富就能得到解决，而是社会要面临的长期存在的常态化问题。只不过是每一个社会的医患冲突特征有些差异。XFR曹操读书网

美国认为医患冲突是客观存在的，医务工作人员必须面对这一现实。作为实践者，泛泛讨论制度和人性没有意义，必须找到具体的风险因素（例如危险的人（例如有暴力前科者或精神不稳定者）、危险的科室或场景），激化矛盾的风险点（例如病人等待时间、拥挤、无法接受关于诊断和治疗的坏消息、社会经济地位问题、武器的可及性）等。然后提出具体可行的、符合成本收益的解决方案，预防暴力的出现。XFR曹操读书网

四、美国预防和应对医暴的措施建议

美国许多政府及民间机构都提出了相关建议，以下列举一些。XFR曹操读书网

1、 美国疾病控制预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）下属的国家就业安全与健康研究所（The National Institute for Occupational Safety and Health，NIOSH）的建议。

《Occupational Hazards in Hospitals》^{[12]XFR曹操读书网}

CDC是联邦政府卫生及公共服务部所属的机构。XFR曹操读书网

这是一本非常精简的小册子对工作场所暴力的定义、特征、对象、发生场所、引发暴力的风险因素及预防、应对策略及事后处理都提出了建议。XFR曹操读书网

1）关于暴力的风险因素：XFR曹操读书网

•与性格不稳定的人（尤其是受到酒精和毒品/药物影响者）•医院人手不足的时点，例如饭点、看望病人时间；•长时间的等待•过度拥挤、等待区域不舒适•医务人员单独工作时•物理环境设计不佳•缺乏保安•针对性格不稳定人士，缺乏对医务人员的训练，缺乏预防及管理危机的措施•武器可及性（access to weapons）•对外来人员进入没有限制•走廊、房间、停车场等地照明状况不佳XFR曹操读书网

2）对策方面，具体又分为三大类XFR曹操读书网

a）物理环境设计类XFR曹操读书网

•安置各种警报系统•安检设施（主要是金属探测设备），防止武器被带进医院•安装摄像头，改进照明•等候区域要设计好，物理上能够容纳患者及陪同亲友，并提供必要支持•分诊（triage）区域要设计好，要有医务人员自己的卫生间及紧急疏散通道；有封闭的护士站；接待区域/柜台有防弹装置；选择家具及其他设施时要考虑避免其被用做武器XFR曹操读书网

b）管理控制类XFR曹操读书网

•一定要对人员安排进行设计，避免医务人员单独工作，同时要最小简化病患的等候时间•通过门禁等措施，限制外来人员进入医院区域•建立一套系统，当暴力威胁出现时，能够及时统治保安人员XFR曹操读书网

c）行为调整优化类XFR曹操读书网

•要求对所有医务人员进行相关的培训，包括发现及管理暴力攻击，解决冲突，维持风险意识等XFR曹操读书网

3）后面部分还对医务人员提供了一些“贴士”，如何识别暴力的信号，采用何种沟通技能去安慰对方、消解对方激昂的情绪。另外但凡遇到有暴力冲突可能性时要打醒十二分精神，格外注意，包括避免单独与对方相处。XFR曹操读书网

2、 美国医院评审联合委员会（The Joint Commission，JC）的建议

JC是一家制订国内医疗机构行业标准和认证的专业组织，也是美国乃至世界上历史最悠久的、最大的医院评审机构。XFR曹操读书网

这个建议报告^{[13]篇幅也不长。文章先对医暴的背景进行了一些介绍，其中也认为急诊科和精神病/心理科是最危险的细分领域。另外，文章认为家庭护理工作者也是高危领域，因为工作环境不像医院般可控制。文章认为护士、护工是最危险的细分工种。另外就是急诊科及精神病/心理科的大夫。XFR曹操读书网}

文章也分析了构成对医暴力的其他一些因素。XFR曹操读书网

•环境压抑，例如等候时间长，环境拥挤等•相关人员（包括保安和医护人员）都缺乏相关的训练，不善于发现及化解潜在暴力冲突•现场出现武器•患者及亲友出现的家庭争吵•现场缺乏保安及心理治疗人员•人员不足，特别是饭点和看望时间•医护人员需要单独工作，同时没有很好的疏散/逃离通道•关键区域灯光照明不好（昏暗）•缺乏紧急通信系统（例如手机、拨号、紧急铃铛等）•对外来人员访问缺乏限制•……等等XFR曹操读书网

JC对防止对医暴力的建议对策：XFR曹操读书网

1） 清晰定义什么是工作场所暴力（workplace violence），在全院设立系统化的机制，帮助员工可以及时报告暴力行动，包括言语暴力XFR曹操读书网

•医院管理层需要建立明确的目标，即最小化或完全消除对医务人员的暴力，确保识别、解决、介绍暴力的职责落在医院，而非一线医务工作者/受害者个人身上•强调必须把所有的暴力都及时报告，包括言语与身体暴力•鼓励每天对工作场所暴力问题进行交流，看看团队里的谁经历了言语或身体暴力，哪个患者及家庭有可能倾向暴力•建立一套系统，帮助医务人员去发现、识别潜在暴力，例如检查清单（checklist）、问题集等，看看患者是否困惑、激动、易怒，在发出威胁•针对暴力的报告系统要建立一整套相关的流程、指引及培训体系•建立一套简单、可靠、安全的报告系统，提供透明的结果，同时还要能够保障病人及医务人员必要的隐私•一定要着力消除医院中可能存在的抑制对暴力进行及时报告的制度性因素，例如上司和同事、领导层的不认可等XFR曹操读书网

2） 要认识到数据的来源构成是非常丰富的，要去捕捉、记录及分析体系内不同部门和渠道的所有工作场所暴力的数据及资料，包括言语暴力，以及没有构成伤害的攻击企图等等，加以汇总，集中到整合的数据库中加以分析XFR曹操读书网

3） 对受害人、目击者及其他受到暴力影响的人士提供后续支持服务，包括心理咨询、心理创伤护理等XFR曹操读书网

4） 要对每一个工作场所暴力事件进行分析，研究其发生的背景、场景等，基于此，决定后续如何干预XFR曹操读书网

•这一条的核心就是弄明白一宗暴力究竟是如何发生的，暴力的“热点”在哪里，基于此研究后续如何降低暴力发生的可能性XFR曹操读书网

5） 通过发现、收集的各种信息，建立实证导向、追求问题解决、符合成本收益的办法去降低工作场所暴力的发生。因为不同暴力生成情况千差万别，因此必须要有很高的针对性。文章没有介绍非常具体的解决对策，而是提了几个典型领域供参考：XFR曹操读书网

a) 改变物理环境。这比较接近CDC的建议，主要针对安检、门禁及物理区隔、保安人员、警报系统、疏散/逃生道路、监视系统、照明等等。每个医院要根据自己的具体情况来做安排，例如如果发现等候区域狭隘，经常会出现暴力冲突，就要定点增强保安XFR曹操读书网

b) 改变工作或管理流程：文章认为，如果环境更加舒适安全，那么暴力就会减少。因此减少等候时间、减少拥挤是关键。另外也要在医院现场提供足够的保安和心理咨询人员。另外一些管理类的工作例如建立与工作场所暴力相关的应对团队与政策/机制；重新评估外来人员进入医院及身份识别的流程；改变流程，让医务人员避免独立工作等XFR曹操读书网

6） 对所有员工（包括保安）进行培训，学习冲突降级、自卫及应对紧急情况的技能。XFR曹操读书网

•一旦出现暴力升级的危险，就要马上启动冲突降级措施•自卫培训可以包括识别暴力风险因素、冲突降级的技巧、运用警报系统及寻求保安支持、使用安全避难室及逃生通道及其他紧急沟通手段等•JC还建议医院定期进行各种场景的演练，从使用言语暴力的患者家属到准备杀人的枪手XFR曹操读书网

7）对暴力应对措施进行定期评估和改善——这一部分是讲医院要动态地、不但根据信息收集、实操演练、员工访谈、与执法机构的合作等改善、改良相关措施，XFR曹操读书网

JC报告的特征是对暴力的风险因素分析得比较全面，对于应对手段，主要是提出提出一些流程性、方向性、原则性、框架性的建议，必要过于具体，建议医院因地制宜地制定符合自己情况的政策。XFR曹操读书网

3、 美国职业安全与保健管理总署（Occupational Safety and Health Administration，OSHA）的手册

《Preventing Workplace Violence :A Road Map for Healthcare Facilities》^{[14]XFR曹操读书网}

OSHA是专门负责职业安全的联邦政府机构。这个手册为医疗护理机构如何预防暴力提供了一个全面性的“路图”，是一个集大成者。XFR曹操读书网

OSHA报告认为，预防、减少暴力事件的最佳办法就是依赖五大核心要素：XFR曹操读书网

核心五大要素：XFR曹操读书网

1） 管理层的投入及员工参与。从上到下都全面参与，全面投入，把防止暴力作为一件大事。建立目标，建立制度化流程，提供管理层支持，提供资源。员工也要全程参与。XFR曹操读书网

2） 工作场址分析（worksite analysis）及风险识别（hazard identification）。要建立一套系统化的机制与流程，从最初设计之后，不断复盘、更新，能够持续不断的发现风险，评估风险XFR曹操读书网

3） 风险预防与控制：建立一套制度与流程，消除或控制工作场所风险，实现预防暴力的目标。要建立流程去持续跟踪、评估执行情况XFR曹操读书网

4） 安全与健康培训：对所有员工进行相关培训，包括风险识别与控制，在紧急情况下如何行事XFR曹操读书网

5） 要建立一套信息/数据收集记录机制与项目评估机制。通过不断的信息收集、分析去持续改善暴力预防机制XFR曹操读书网

接下来的章节，就是逐一展开分析此五大要素，并在每一章节提供了实际案例及辅助资源。XFR曹操读书网

1） 管理层的投入及员工参与XFR曹操读书网

这一章展开分析为什么管理层高度重视、将预防暴力上升为医院的核心目标、投入足够的资源、全体员工全流程互动参与，是建立成功的暴力预防及应对体制的关键。XFR曹操读书网

这一条很容易理解，和企业或任何一个其他机构制定行动目标和计划一样。上下齐心，把一件事推到一个很高的高度，才可能把这件事做成、做好。XFR曹操读书网

案例：Saint Agnes Hospital、St. John Medical Center、Providence Behavioral Health Hospital and the Massachusetts Nurses Association (MNA):XFR曹操读书网

2）工作场址分析（worksite analysis）及风险识别（hazard identification）XFR曹操读书网

这一条是非常关键的，就是找到风险点所在。OSHA总结的暴力风险点：XFR曹操读书网

•如果工作对象（包括患者及亲友）有暴力历史、滥用酒精或药物/毒品、参与帮派、心理不稳定等•对患者进行物理转移/移动/运输往往是一个风险点•医务人员无人相伴单独工作的场景•物理环境设计不好，例如会阻碍员工的视线或不利于他们在紧急情况下逃生•走廊、房间、停车场等照明不佳•缺乏紧急沟通的渠道•患者及家属带有武器•医院周边社区犯罪率较高XFR曹操读书网

其他一些机构性的风险点：XFR曹操读书网

•员工缺乏识别风险、进行冲突降级的技能与训练•人手不足时的工作场景，例如饭点、看望事件、夜班•员工流失率较高（人员不稳定）•现场缺乏保安及心理咨询人员•较长的等候时间、拥挤、不舒适的等候区域•外来人员可以随意进入•认为暴力是可以一定程度容忍的，受害者（医务人员）不会将暴力行为报告•过度强调患者/客户满意度，将医务人员的安全置于相对更低的地位XFR曹操读书网

之后，手册介绍了如何进一步收集信息，包括从第三方（警察、保险机构、OSHA等）获得信息；定期对员工进行调查；从患者处通过访谈调查等直接获得信息等。XFR曹操读书网

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案例：Veterans Health Administration、St. Cloud Hospital、New Hampshire HospitalXFR曹操读书网

3）风险预防与控制XFR曹操读书网

这一部分是关于风险预防及控制的一些具体举措。具体又分成几个部分：XFR曹操读书网

a) 工程控制（engineering controls）XFR曹操读书网

包括改善照明体系、楼层通道（特别是紧急出口）、安装镜子、安装安检设备（金属探测器）、摄像头/监控系统、紧急按钮等。对一些区域例如ICU、急诊科、新生儿分娩区域、小儿科等设立门禁体系。护士站要有封闭性，服务柜台要有防护玻璃。家具和布置最好是固定的，不能瞬间被变做武器。XFR曹操读书网

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b) 管理及工作流程控制XFR曹操读书网

改变管理与工作的方式，减少暴力发生的可能性。尤其当工程控制不能实施或者不足以有效应对暴力的时候。相关措施包括：XFR曹操读书网

•有一套记录、跟踪病人言行关键信息的系统•如果遇到有暴力历史的患者时要有特别程序•所有科室/单位/轮岗都要有充足人力，不能单独行动•进行培训，让医务人员具备冲突化解技能•建立一套紧急流程，这样一旦出现问题，所有员工都知道该怎么办•要有相关的政策和流程，帮助最小化患者及亲友的不安及焦虑XFR曹操读书网

案例：Veterans Health Administration、St. Cloud Hospital、New Hampshire Hospital、St. Vincent Medical Center、Saint Agnes HospitalXFR曹操读书网

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4）安全与健康培训XFR曹操读书网

培训是为了帮助医务人员发现及应对暴力问题。培训的主题包括：XFR曹操读书网

•了解医院内的暴力预防政策与措施•了解促成暴力的风险因素•评估及记录患者行为变化的措施及程序•如何使用警报系统。哪里有警报系统•认识到什么是冲突/风险升级，有哪些标志。什么样的形势会导致暴力•化解冲突的技巧•如何应对患者亲戚朋友的进攻性行为•如何使用安全区域•紧急情况时的标准行动计划•自卫的程序与方法，包括在必要的时候应用医学及武力手段制服当事人；包括如何团体行事•如何及时求援•如何报告及记录暴力行为•暴力行为发生后如何获得支持，例如医疗护理、心理咨询、经济补偿、法律援助等XFR曹操读书网

手册对不同细分工种的人员该接受何等培训提出了建议——包括护士及其他护理人员、急诊部医务人员、一般支持人员（保洁、卫生、运输之类）、保安人员、管理层，等等。XFR曹操读书网

案例：Veterans Health Administration、Saint Agnes Hospital、New Hampshire Hospital、Providence Behavioral Health Hospital、Citizens Memorial Health Care、Sheppard-Pratt Health System、Mercy Medical Center、Centennial Hills HospitalXFR曹操读书网

5）记录与项目评估XFR曹操读书网

这一章是关于如何进一步通过信息收集、完善来不断复盘、改善暴力预防及应对项目，就不进一步介绍了。XFR曹操读书网

案例：Ascension Health、Veterans Health AdministrationXFR曹操读书网

五、美国小结

美国医务人员也要在工作场所遭受大量暴力威胁及攻击。只有发生重大人员伤亡（例如医生被打死）时，才会受到社会关注。媒体、舆论、社会也会对事件从法律、道德和情感上进行讨论与评价。XFR曹操读书网

但对于医疗护理界而言，医患冲突及对医务人员的暴力不是政治问题、制度问题、法律问题、发展问题、经济问题、也不是伦理问题和心理问题，而是一个长期现实存在，一个必须要面对和解决的技术问题，只有构建一整套制度性的机制与措施，才能对这种暴力进行有效的应对，最小化暴力事件的发生，降低其对医疗体系整体及医务人员个人的冲击。基于此，美国已经发展出比较全面的体系，可供其他国家与社会参考。而考虑到美国社会的复杂性，社会暴力化程度又比较高，因此处理经验就特别丰富，颇有借鉴价值。XFR曹操读书网

（待续）XFR曹操读书网

相关资源：XFR曹操读书网

•American College of Emergency Physicians: ”Emergency Department Violence: An Overview and Compilation of Resources”^{[15]•Federal Register, “Prevention of Workplace Violence in Healthcare and Social Assistance: AProposed Rule by the Occupational Safety and Health Administration,” Dec. 7, 2016[16]•Federal Register, “Emergency Preparedness Requirements for Medicare and Medicaid Participating Providers and Suppliers: A Rule by the Centers for Medicare & Medicaid Services,”Sept. 16, 2016[17]•Government Accountability Office, “Workplace Safety and Health: Additional Efforts Needed to Help Protect Health Care Workers from Workplace Violence,” March 2016[18]•Occupational Safety and Health Administration, “Worker Safety in Hospitals” (web page)[19]•Occupational Safety and Health Administration, “Guidelines for Preventing Workplace Violence for Healthcare and Social Service Workers,” 2016[20]•Occupational Safety and Health Administration, “Workplace Violence Prevention and Related Goals: The Big Picture,” December 2015[21]•Occupational Safety and Health Administration, “Caring for Our Caregivers – Preventing Workplace Violence: A Roadmap for Healthcare Facilities,” December 2015[22]•The Joint Commission, “Workplace Violence Prevention Resources”[23]•The Joint Commission, “Sentinel Event Alert,” Issue 57, March 1, 2017[24]•The Joint Commission, “Patient Safety Systems,” Chapter from Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals, January 2017[25]•The Joint Commission, “Improving Patient and Worker Safety: Opportunities for Synergy, Collaboration and Innovation,” 2012[26]•U.S. Department of Health and Human Services, et al., “Incorporating Active Shooter Incident Planning into Health Care Facility Emergency Operations Plans,” 2014[27]XFR曹操读书网}

引用链接

[1]2016年3月，路易斯安那州75岁的泌尿科医生Elbert Goodier在为患者看诊时，被他另一名患者一枪击中头部死亡，凶手随后在附近的Wendy’s快餐店门口吞枪自尽。:https://www.nola.com/news/crime_police/article_b4710e4c-a156-58c6-895c-d7f1857f7b85.html
[2]2015年1月，美国最富盛名医院之一的Brigham and Women’s Hospital的55岁心脏外科医生Michael Davidson在医院被患者家属枪杀，凶手随即吞枪自杀。:https://www.washingtontimes.com/news/2015/jan/21/michael-davidson-boston-heart-surgeon-dies-after-g/
[3]2013年1月，加州Orange County，泌尿科医生Ronald Gilbert被他的前列腺症患者枪杀在办公室里。凶手Stanwood Elkus对医生开了10枪。原因是对医生20多年前（1992年）的一次不成功的前列腺手术不满。:https://www.latimes.com/local/lanow/la-me-ln-urologist-slaying-trial-20170727-story.html
[4]2011年5月，弗罗里达医院的移植科大夫Dmitriy Nikitin在医院停车场被患者Nelson Flecha 枪杀。凶手随即吞枪自杀:https://www.orlandosentinel.com/health/os-xpm-2011-05-27-os-florida-hospital-doctor-killed-20110527-story.html
[5]2011年7月，71岁的弗吉尼亚心理医生Mark Lawrence被患者Barbara Newman在办公室枪杀。凶手随后吞枪自尽。:https://abcnews.go.com/US/patient-kills-psychiatrist-murder-suicide/story?id=14155088
[6]2008年2月，56岁的纽约心理医师Kathryn Faughey在办公室被患者Davird Tarloff用刀杀死。之前，两人在办公室相谈30分钟之久。:https://www.nydailynews.com/news/crime/kathryn-faughey-killer-sat-19-minutes-attack-article-1.309066
[7]2007年，20岁的患者Vitality Davydov用拳头打死了他的心理医师Wayne Fenton，一位精神分裂领域的著名医生。这位Vitality Davydov在2011年又在精神病院杀死了室友David Rico-Noyola:https://www.baltimoresun.com/maryland/bs-md-clifton-homicide-20111021-story.html
[8]2008年2月，马萨诸塞州，53岁的心理医生在住所Diruhi Mattian被18岁的患者Thomas Belanger刺死。:https://www.eagletribune.com/news/teen-stabs-kills-therapist-in-walker-street-apartment/article_fd8ae78d-05a8-54a1-a6c2-5a801f7d86e7.html
[9]2006年10月，皮肤科医生David Cornbleet在办公室被一个五年前的病人袭击。医生身中20多刀身亡。:https://chicago.cbslocal.com/2011/11/29/man-convicted-in-stabbing-death-of-doctor/
[10]1992年，著名的耳鼻喉科专家，42岁的John Kemink被患者在密歇根大学耳鼻喉科诊所的检查室内枪击身亡。他头部、肩部及腹部中弹。凶手Chester Leo Posby是John Kemink的常年病人。:https://apnews.com/636a21fe18f51c42fff90d98a490114d
[11]《New England Journal of Medicine》上的对全美研究的报告:https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmra1501998
[12]《Occupational Hazards in Hospitals》:https://www.cdc.gov/niosh/docs/2002-101/pdfs/2002-101.pdf?id=10.26616/NIOSHPUB2002101
[13]美国医院评审委员会报告:https://www.jointcommission.org/-/media/documents/office-quality-and-patient-safety/sea_59_workplace_violence_4_13_18_final.pdf?db=web&hash=9E659237DBAF28F07982817322B99FFBXFR曹操读书网

[14]《Preventing Workplace Violence :A Road Map for Healthcare Facilities》:https://www.osha.gov/Publications/OSHA3827.pdf
[15]American College of Emergency Physicians: ”Emergency Department Violence: An Overview and Compilation of Resources”:https://www.acep.org/globalassets/uploads/uploaded-files/acep/clinical-and-practice-management/policy-statements/information-papers/emergency-department-violence---an-overview-and-compilation-of-resources.pdf
[16]Federal Register, “Prevention of Workplace Violence in Healthcare and Social Assistance: AProposed Rule by the Occupational Safety and Health Administration,” Dec. 7, 2016:https://www.federalregister.gov/documents/2016/12/07/2016-29197/prevention-of-workplace-violencein-healthcare-and-social-assistance
[17]Federal Register, “Emergency Preparedness Requirements for Medicare and Medicaid Participating Providers and Suppliers: A Rule by the Centers for Medicare & Medicaid Services,”Sept. 16, 2016:https://www.regulations.gov/document?D=CMS-2013-0269-0377
[18]Government Accountability Office, “Workplace Safety and Health: Additional Efforts Needed to Help Protect Health Care Workers from Workplace Violence,” March 2016:http://www.gao.gov/assets/680/675858.pdf
[19]Occupational Safety and Health Administration, “Worker Safety in Hospitals” (web page):https://www.osha.gov/dsg/hospitals/
[20]Occupational Safety and Health Administration, “Guidelines for Preventing Workplace Violence for Healthcare and Social Service Workers,” 2016:https://www.osha.gov/Publications/osha3148.pdf
[21]Occupational Safety and Health Administration, “Workplace Violence Prevention and Related Goals: The Big Picture,” December 2015:https://www.osha.gov/Publications/OSHA3828.pdf
[22]Occupational Safety and Health Administration, “Caring for Our Caregivers – Preventing Workplace Violence: A Roadmap for Healthcare Facilities,” December 2015:https://www.osha.gov/Publications/OSHA3827.pdf
[23]The Joint Commission, “Workplace Violence Prevention Resources” :https://www.jointcommission.org/workplace_violence.aspx
[24]The Joint Commission, “Sentinel Event Alert,” Issue 57, March 1, 2017:https://www.jointcommission.org/assets/1/18/SEA_57_Safety_Culture_Leadership_0317.pdf
[25]The Joint Commission, “Patient Safety Systems,” Chapter from Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals, January 2017:https://www.jointcommission.org/assets/1/18/CAMH_04a_PS.pdf
[26]The Joint Commission, “Improving Patient and Worker Safety: Opportunities for Synergy, Collaboration and Innovation,” 2012:https://www.jointcommission.org/assets/1/18/TJCImprovingPatientAndWorkerSafety-Monograph.pdf
[27]U.S. Department of Health and Human Services, et al., “Incorporating Active Shooter Incident Planning into Health Care Facility Emergency Operations Plans,” 2014:https://phe.gov/Preparedness/planning/Documents/active-shooter-planning-eop2014.pdfXFR曹操读书网

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